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Bassini修补术

[日期:2013-05-06] 来源:  作者:陈双 杨斌 [字体: ]
    Eduardo Bassini(1844-1924年)是著名的意大利外科学家,他所开创的Bassini修补术式,被称之为划时代的疝外科治疗方法,在这之前疝手术后复发率非常之高。这一术式主导了疝外科近一个世纪。直至今日这一术式仍在疝外科中占有重要的一席之地。
    由于他的个人经历,Bassini对下腹壁的解剖非常感兴趣。1867年10月20日,他参加了发生在Villa Glori的战斗。当时,一名罗马教皇的卫兵用刺刀刺进了他右腹股沟的部位,伤及盲肠,并在右腹股沟形成粪瘘。他亲自参与研究治愈的方法。这可能是Bassini十分重视腹股沟解剖学的缘由。经过多年的思考、实践和研究,Bassini认识到斜疝是由于腹股沟管变短、变直的缘故,因此必须在修复的过程中加强后壁重建腹股沟管的斜度和长度。1889年他发表了一篇用意大利文写的关于“治疗腹股沟疝的一种新术式”的短文。Bassini的学生Attilio Catterina(1861-1944年)将此文翻译成英语,于1890年发表。使得Bassini修补方法在西方很快地流传。
    【手术原理】Bassini修补术式来源于他对斜疝的认识。他认为斜疝是由于腹股沟管变短、变直而且失去了它的斜度。因此,在他的修补方法中强调通过后壁重建腹股沟管的斜度、长度。  
     Bassini修补方法关键是通过将腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜“三层结构”用丝线间断缝合于腹股沟韧带的边缘。最下方的两针应带上一些腹直肌,这样可保证腹股沟管的长度和斜度。值得强调的是Bassini修补术式,在我国长期以来被改良或曲解,没有强调缝合时的腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜“三层结构”。
   【手术适应证】成年人斜疝,其次是直疝,但要注意腹横筋膜的修补。
   【手术操作】
    1、麻醉:本手术可选用局麻或连续椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉.
    2、手术野皮肤消毒:以3%碘酒和75%酒精消毒手术野皮肤,会阴部和阴囊皮肤用无醇碘伏灭菌。
    3、切口:一般采用斜形切口,在患侧腹股沟韧带中点上的2㎝处,向下与腹股沟韧带平行至耻骨上方1cm,切口长约5㎝-7cm或与腹股沟韧带斜行切口(图1)
    4、逐层切开皮肤、皮下脂肪及两层筋膜至腹外斜肌腱膜,显露外环,在外环处沿腹外斜肌腱膜纤维方向外上方切开腹外斜肌腱膜,直至内环的位置(图2)。观察辨认腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经,(局麻时可进行封闭)加以保护勿损伤(图3)。提起已切开的腹外斜肌腱膜分别向上、下做钝性分离,向下至腹股沟韧带,向上到腹内斜肌、腹横肌的腱膜弓(或称为联合肌腱),此时腹股沟管已被打开和暴露。

    5、游离精索切开或切除部分提睾肌:用食指从腹股沟管后壁游离提起精索(图4),精索外由提睾肌包绕,可用烟卷穿过其下方向外下方牵拉。在腹股沟管纵行全长切开提睾肌或切除中间部分提睾肌至内环处(若发现精索内如有脂肪瘤样组织可以切除)(图5)。应注意勿损伤生殖股神经。此时可找寻斜疝疝囊和直疝疝囊。有时,为了帮助辨识,嘱病人用力咳嗽,可使疝囊冲动而突起便于发现疝囊,局麻此时更有效和方便。
    6、切开腹横筋膜:腹股沟管后壁可见腹横筋膜,与腹股沟韧带平行切开腹横筋膜,向其深面可见髂耻束、Cooper韧带等结构。(图6

   
7、疝囊处理:将精索与疝囊尽量游离分开,术者用有齿镊轻轻提起疝囊,小心切开疝囊。将疝囊内的疝内容物(小肠或网膜等组织)回纳入腹腔,如有粘连,宜先分离粘连再回纳疝内容物(图7)。经内环通过腹腔探查有无直疝或股疝。用可吸收线缝扎疝囊颈,切除多余的疝囊,如果切除适当,残端可自动回缩到腹腔内。若疝囊较大,进入阴囊,也可将疝囊横断止血后留在原位。(图8)。

    8、滑动性疝的疝囊壁是由部分腹内器官(如膀胱、盲肠或乙状结肠)构成,为防止损伤腹腔内的器官,当怀疑有滑疝时不应打开疝囊,处理滑疝最安全的方法是充分分离疝囊与精索,然后将疝囊送回至腹腔内。
   9、修补后壁,这一操作是Bassini修补方法最重要的步骤之一。轻轻提起精索,用不吸收的丝线(4#)将腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜三层与腹股沟韧带髂耻束做间断缝合,一般自耻骨结节骨膜开始(起始部可包括腹直肌的边缘)间断缝合,每针间距1cm,缝合约5~7cm。打结不要有太大张力,应保持松弛,结扎过紧会产生缺血或切割组织(图9)。重建内环口,内环不能太紧以致影响精索的血运。重建后的内环可以使中弯钳的前端通过(图10)。

   10.  2-0Vicryl线或4#丝线将腹外斜肌腱膜作连续缝合覆盖回精索,外环口应较为松弛,以可通一指尖为宜。
 
11.  将软组织缝合,4-0Dexon线或0#丝线行连续皮内缝合或间断缝合。
【手术的关键和注意事项】
     Bassini修补方法经历了110多年的考验,实践证明这是一个非常成功的手术方式。正如美国最伟大的外科学家Halsted所说的那样:在Bassini之前,腹股沟疝很少被治愈,事实上,我从未见过一件事像Bassini所作的贡献充满新意,腹股沟疝的治疗应被列为外科学上的巨大成功。  
     Bassini修补方法的关键首先是来源于Bassini对腹股沟疝,特别是斜疝的认识。他认为斜疝是腹股沟管变短、直、并失去了它的斜度。因此,Bassini修补方法重点强调通过后壁重建腹股沟管的斜度、长度。Bassini修补方法关键是通过将 “三层结构”即腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜用丝线间断缝合于腹股沟韧带的边缘。最下方的两针应带上一些腹直肌,这样可保证腹股沟管的长度和斜度。
     但一个世纪以来不断有学者和专家进行改进,其中也包括我国的专家学者,但只有Shouldice术式得以成功。这是因为Shouldice术式与Bassini修补术本质相同,只是后者的缝合是采用连续而非间断缝合。Shouldice修补术后的结果(复发率小于1%)也可看作是对Bassini修补方法的肯定。当代公认的疝外科权威人物Wantz和Read评价这两种术式非常相似,可称为Shouldice-Bassini术式。
     必须指出的是长期以来在我国开展的Bassini修补方法,实际上是一种所谓的“改良Bassini术式”。常省略了原本Bassini术式中的三个步骤:一是省略了切开或切除腹股沟部分提睾肌。这可能引起不能确切地找到和处理疝囊,而导致较高的术后复发。二是省略了切开腹横筋膜,以致后壁修补不正确。三是忽略探查其他的并存疝作为常规,常满足于发现了一个疝囊。
    人们常说现代疝外科是从Bassini修补方法开始,一个世纪过去了,Bassini修补方法仍然是一个非常有效的方法,特别是对于我国,笔者衷心地希望从事疝外科的医生们能读一读国外疝外科的原著,或我国近年已翻译出版的两本疝的专著,从中学到Bassini修补方法的真谛。

 

 

 

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