您好,欢迎您!请登录免费注册搜索
背景:
阅读

腹股沟疝无张力修补术技术要点

[日期:2013-05-04] 来源:中国实用外科杂志2012年32卷6期  作者:陈双 杨斌 [字体: ]
    自20 世纪80 年代以来,腹股沟疝无张力修补已逐步成为外科界的共识,从解剖学和修补理念而言,目前的手术可分为两大类:一为针对”腹股沟盒”后壁的无张力修补,另一是针对“耻骨肌孔”的腹膜前修补。伴随着专业化进程的不断发展,疝手术不再被认为是简单的“小手术”,要做好这一手术,必须经过认真学习和专业培训,只有这样才能做到解剖层次清楚,缝合准确到位,即符合疝的规范化治疗[1]。


1 针对“腹股沟盒”后壁的无张力疝修补
    此类手术包括Lichtenstein 单纯平片修补,网塞式修补如Rutkow、Millikan、Trabucco 等术式。所谓的腹股沟盒(inguinal box)即腹股沟管。有上、下、前、后四壁和内、外两口。内口即内环,也称深环;外口即外环,也称为浅环。上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带;前壁为腹外斜肌腱膜(外侧1/3 部分尚有腹内斜肌覆盖);后壁为腹横筋膜(其内侧1/3 尚有腹股沟镰)。睾丸下降过程中,在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉沿腹股沟管逐渐下移,腹股沟管内男性有精索通过。精索入腹股沟管内口后,即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕;腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌纤维,称为提睾肌, 包绕着精索;当通过外口时,又有来自腹外斜肌腱膜浅面很薄的精索外筋膜包绕。
1.1 基本操作
1.1.1 切口与切开平行于腹股沟韧带上方1 cm 做斜形切口,上端在腹股沟韧带中点上方1 cm,下端止于耻骨结节。切开皮肤和皮下组织(Camper 筋膜和Scarpa 筋膜)。显露腹外斜肌腱膜及外环口。
1.1.2 切开腹外斜肌腱膜在外环口顶端向上切开腹外斜肌腱膜,提起腹外斜肌腱膜,向两侧做充分的游离;向内达腹直肌鞘外侧缘,向下显露腹股沟韧带。
1.1.3 切开提睾肌及游离精索(1)精索经外环向下进入阴囊,位置恒定,切开外环后,其下方就是被提睾肌包绕的精索,其表面常有髂腹股沟神经穿行,切开提睾肌时应注意勿损伤神经。(2)用电刀沿长轴切开提睾肌,两把皮钳牵开后,其下方就是由精索内筋膜包绕的精索。游离精索,伸入小拉钩,向外上拉开提睾肌(拉钩有分离作用),至内环口,可显露内环处的腹壁下血管,也可见精索背侧的生殖股神经生殖支。至此,已充分显露由精索内筋膜包绕的精索,以橡皮片包绕精索以行牵引。
1.1.4 寻找疝囊(1)斜疝疝囊位于精索前上方,与精索一起被精索内筋膜包绕,故斜疝疝囊一定与精索紧密相连。直疝的发生是直疝三角区腹横筋膜薄弱,突向前下而形成,故直疝疝囊与精索基本不相连,位于直疝三角,精索的内上方。(2)如游离精索后在精索中未见疝囊,常可在直疝三角内发现。发现直疝疝囊后应认真检查精索,辨认有无斜疝疝囊存在,以免术后产生遗留。(3)分离疝囊至内环口水平(可用水压法增加疝囊与精索之间的间隙,便于分离,在靠近内环口位置,疝囊与精索通常有致密粘连点,需电刀锐性分离,注意勿损伤精索引起出血)。较小和中等大小的斜疝,游离的疝囊很容易被翻转、回纳至腹膜前腔隙内,不需缝合结扎;巨大直疝,完全游离后翻转疝囊。巨大的、滑入阴囊的疝囊可在腹股沟管中点处横断,近端缝合后翻入腹膜腔,远端止血后留在原位。
1.2 Lichtenstein 单纯平片修补手术的实质是利用一张大小适当的网片在腹股沟盒后壁做一疝成形手术。手术强调完全游离疝囊至腹膜前脂肪间隙水平,内翻疝囊,并不需要结扎或切除疝囊。补片沿“腹股沟盒”边缘展平、适当固定,防止移位或卷曲而导致疝复发[2-3]。
1.2.1 切口选择游离精索至寻找疝囊,见“基本操作”。
1.2.2 网片大小及形状网片大小依腹股沟盒后壁无肌肉缺损区域大小而定。下方剪成与腹股沟管内侧脚一致的圆弧形。外侧剪成燕尾状的两尾叶,上方较宽(2/3),下方较窄(1/3)。内下侧应超过耻骨结节下1 cm,与腹直肌前鞘重叠1.0~1.5 cm,外侧方超过内环5~6 cm,上缘及外侧塞入腹外斜肌腱膜下。
1.2.3 放置、固定网片(1)网片内侧以单股不吸收合成缝线间断缝合为宜,最内下方缝于耻骨结节上的腹直肌前鞘而非骨膜;下缘与腹股沟韧带连续缝合3~4 针,止于内环上方1 cm 水平;若合并股疝,应在腹股沟韧带深面解剖至Cooper 韧带,并将网片固定于Cooper 韧带以闭合股环;网片上缘间断缝合两针固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处。(2)两个尾叶交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构,用单股的不吸收线将两尾叶的下缘均固定于腹股沟韧带上,使该区域的网片略向前弓起,以保证内环口区域达到无张力修补。
1.3 网塞修补术(Rutkow手术)
1.3.1 切口选择游离精索至寻找疝囊,见“基本操作”。
1.3.2 疝囊的处理无论斜疝或直疝,基本原则是完整、高位游离疝囊,而不做切除或结扎[4]。(1)近基底沿疝囊颈环形切开腹横筋膜,显露腹膜前脂肪间隙,在腹膜前游离一放置网塞的空间,内翻回纳疝囊和覆盖其上的腹横筋膜。(2)依据疝环大小,剪去网塞内部分内瓣(1~3 瓣)。将已成形的伞状补片锥尖朝向腹膜,塞入缺损后的网塞基底在腹横筋膜水平。(3)间断缝合外瓣边缘于缺损缘深面完整、坚固的组织,如腹股沟韧带、腱膜弓等。缺损大时应使网塞外瓣充分扩张以充满缺损区。复合性疝可在不同的疝环内各置入一填充物。
1.3.3 加强后壁平片的覆盖范围及放置基本原则同Lichtenstein修补。
1.4 网塞修补术(Millikan 手术) Millikan 是在Rutkow手术基础上的改进,其实质是将网塞置于腹膜前间隙,缝合固定内瓣,使网塞修补成为腹膜前修补[5]。(1)腹膜前间隙分离:疝囊高位游离至腹膜前间隙后,进一步分离缺损周围的腹膜前间隙, 范围约5~6 cm。(2)网塞的固定:网塞置入腹膜前间隙,外瓣完整展开,修复筋膜缺损。内瓣不再剪除,将内瓣间断缝合固定于疝环的筋膜边缘或缝在腹股沟韧带、联合腱等坚固组织上。
2 针对耻骨肌孔的腹膜前修补
   
耻骨肌孔是位于下腹前壁与骨盆相连水平的一卵圆型裂孔,近似四边形,它的构成是:上界为腹内斜肌和腹横肌,下界为上耻骨支的骨膜,内侧为腹直肌和Henle 韧带,外侧由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成。目前针对耻骨肌孔修补的术式有普理灵疝装置(PHS)和超普疝装置(UHS)、改良Kugel(简称MK)等。手术的实质就是在腹膜前间隙(Bogros 间隙,即腹横筋膜与腹膜层之间的间隙)平整地放置网片以覆盖整个耻骨肌孔潜在缺损与薄弱处[6-7]。UHS或MK 修补术主要操作步骤如下。
2.1 切口选择腱膜下间隙、精索及疝囊的游离同前。
2.2 腹膜前间隙的建立。(1)内环口水平(直疝疝囊基底部)沿疝囊颈环形切开腹模筋膜,显示腹膜外脂肪(颈-肩技术)。(2)内环内侧显示位于两层腹横筋膜之间的腹壁下血管。在腹膜前间隙内塞入多块(3~4 块)小方纱,向各方向游离。间隙的范围上方超过弓状下缘,内侧达到腹直肌外缘,下内方超过耻骨结节,下外方超过Cooper 韧带。将精索自内环处腹膜分离,使之“腹壁化”。(3)疝囊的处理原则同前,可单纯回纳、结扎或横断。
2.3 放置UHS 补片或MK补片。(1)用手指对捏住上层补片将下片推入腹膜前间隙并将其展开。连接柱经内环口穿出;MK 补片用示指插入补片两层间引导补片放置在已分离好的腹膜前间隙,剪断牵引带,上片的放置同网塞平片的放置。(2)适当牵拉连接柱,以固定下片(3)把椭圆形上片展平于腹外斜肌腱膜下间隙,精索后方。并将其适当固定。  
   
    需要指出的是,目前我国疝外科技术规范化进程尚远远不够。城市与乡村,相同级别的医院之间,不同级别的医院之间在外科技术操作方面还存在较大差异,这样使得腹股沟疝外科的手术质量存在异质性而影响其疗效。因此,仍需加大力度,推广疝手术操作的规范化、标准化。只有这样才能从整体上提高我国疝外科的治疗水平。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 疝外科缝合技术和缝合材料选择专家共识(2008)
        [J]. 中国实用外科杂志,2008,28(10):821-823.
[2] Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty:its inception,evolution,and
         principles[J]. Hernia,2004,8(1):l-7.
[3] 陈双,杨斌. Lichtenstein 平片修补要点[J]. 外科理论与实践,2008,13(6):503-
         504.
[4] Rutkow IM. The PerFix plug repair for groin hernias[J]. Surg Clin North Am,
         2003,83(5):1079-1098.
[5] Millikan KW, Cummings B, Doolas A. The Millikan modified mesh-plug
         hernioplasty[J]. Arch Surg, 2003, 138(5):525-529.
[6] 江志鹏,陈双. 超普疝装置(UHS)修补腹股沟疝的操作方法[J].中华疝和腹壁外科杂志
       (电子版),2010,4(2):126-127.
[7] Kugel RD.The Kugel repair for groin hernias[J].Surg Clin North Am,2003,83(5)            
         :1119-1139.
收藏 推荐 打印 | 录入:admin | 阅读:
本文评论   查看全部评论 (0)
表情: 表情 姓名: 字数
点评:
评论声明
  • 尊重网上道德,遵守中华人民共和国的各项有关法律法规
  • 承担一切因您的行为而直接或间接导致的民事或刑事法律责任
  • 本站管理人员有权保留或删除其管辖留言中的任意内容
  • 本站有权在网站内转载或引用您的评论
  • 参与本评论即表明您已经阅读并接受上述条款
内容分类