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Lichtenstein平片修补术

[日期:2013-05-03] 来源:外科理论与实践2008年13卷6期  作者:陈双 杨斌 [字体: ]

    Lichtenstein平片修补术被认为是20世纪疝修补术的里程碑,这是因为Lichtenstein首创无张力疝修补的观念及方法,同时其还提倡这类手术使用局麻,术后24 h可恢复日常生活。Lichtenstein特别强调这一手术需由经培训的专业外科医师来完成,而不能归为“小手术”。本文就Lichtenstein平片无张力修补的关键问题及优缺点作如下探讨。

手术修补要点及注意事项

    一、麻醉及腹外斜肌腱膜下的游离  首选局部麻醉。麻醉过程中应根据腹股沟区3条神经支配特点。对这些神经行分层阻滞。在腹外斜肌腱膜下的腹股沟管有一解剖封闭腔隙。称为“第一间隙”或“腹股沟盒”(inguinal box),疝修补术主要在此间隙进行。切开腹外斜肌腱膜后,上瓣游离至距腹股沟韧带缘约5 cm的腹内斜肌浅面。下至腹股沟韧带返折及髂耻束。向内超过耻骨结节下1.5-2.0 cm,向外至内环上2 cm

    二、游离精索及疝囊  腹股沟疝可能有千变万化。但精索在外环口穿出是恒定的。因此,切开外环,其下方就是精索。可用Babcock(阑尾钳)提起精索,用刀或电刀(调至小功率,以免伤及精索血管)向上纵形切开睾提肌少许(1 cm),再用血管钳进一步向上游离出腹股沟管内的整条精索(可在精索内注入少许局麻药以阻断生殖股神经)。游离精索一是修补的需要。二为找到疝囊。这里需要强调精索与疝囊的关系:①如是斜疝,其疝囊一定与精索紧密相联(这是由疝的发生和形成所决定)。斜疝疝囊位于精索前()面靠内侧;②如是直疝。其疝囊与精索基本不相联,位于直疝三角即精索的内上方。游离出精索对探查有无隐匿性疝(misssed hernia)也非常重要。外科医师常满足于找到一个疝囊,而忽略了病人可能同时还存在另一个隐匿性疝,也称为马裤疝,为术后疝复 发埋下隐患。另外.在游离精索时注意不要在耻骨结节水平(外环口)以下进行游离,因在此平面以下的精索有一些重要的血管侧支。如被损伤,术后可能出现缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等并发症。在游离精索时若发现有脂肪瘤样结构的组织存在时应一并切除,以防术后在此区域中又有似疝非疝的包块出现。Lichtenstein认为疝囊结扎后产生的机械压力和缺血变化。是导致术后疼痛的重要原因。因此,对疝囊不大的腹股沟斜疝,从精索高位游离出疝囊后(超过疝囊颈),可将疝囊直接翻入腹腔内。不行结扎,现有的研究已显示不结扎斜疝疝囊并不会增加复发的机会例。疝囊进人阴囊者,宜在相当于腹股沟管中点处横断疝囊,近端缝合后翻入腹膜腔,远端止血后留在原位,但应将远端疝囊的前壁切开以防术后积液。对腹股沟直疝、疝囊较大者,疝囊回纳后要用可吸收线进行缝合。应仔细探查腹股沟区有无合并疝存在。最简单实用的方法是在打开疝囊后,常规伸入一手指探查有无复合疝的存在。 

三、补片放置  补片大小依局部缺损大小而定.一般为7 cm*15cm即可,沿“腹股沟盒”边缘缝合固定,内侧超过耻骨结节2cm,Hesselbash三角3-4 cm,外侧方超过内环5-6 cm。置入的补片位于腹股沟管底上和腹外斜肌腱膜下后。因腹股沟区为人体上部与下部的移行区,活动较大,补片在此处发生打折、移位或卷曲均可导致无张力疝修补手术的失败。补片  内侧端剪成与腹股沟管内侧角一致的圆弧状,以单股不吸收合成缝线缝合固定于耻骨结节上的腹直肌前鞘,而不是缝合于耻骨结节的骨膜上,因为缝合骨膜可引起骨膜炎、术后发生疼痛等症状。补片的内侧角要与腹直肌前鞘重叠缝合1.0-1.5cm.对预防复发非常关键。补片下缘应与腹股沟韧带适当固定,一般连续缝合不超过3-4针,过密缝合易导致导致韧带撕裂;缝合不必超过内环。否则损伤股神经;缝合时要宽而浅,不能过深,以免损伤股血管。补片的外侧剪成燕尾状的上、下两尾叶.补片的尾部在精索后交叉。精索位于已剪开的两尾叶之  间,采用不吸收缝线将上、下尾片的下缘各缝一针固定于腹股沟韧带。补片两尾叶交叉产生的结构犹如对正常腹横筋膜的悬吊,重建一完整、正常大小的的内环,防止内环处疝复发。补片上缘与腹内斜肌间断缝合。在无张力修补时还应当考虑到补片皱缩的可能,临床研究显示,聚丙烯片置入体内后收缩可达20%。因此在病人平卧位完全无张力时,补片应保持适度的松弛(穹窿状突起样结构),不必追求完全展平,使病人在站立、咳嗽等腹压升高或补片发生皱缩时有可代偿的余地。达到真正的无张力。此修补过程中应特别注意保护神经,髂腹  下神经一般在切开腹外斜肌腱膜后可观察到,提起精索时要注意保护髂腹股沟神经及伴随精索的生殖股神经的生殖支,如不游离保护,则需注意神经的位置,以免手术过程中被误伤致术后疼痛或出现术后神经瘤的风险。

Lichtenstein平片修补的优缺点

    无张力疝修补技术经历了数十年的发展.特别是生物材料学的进展与普及。逐渐形成了以  Lichtenstein术式为代表的无张力疝修补术。有人将该技术称为无张力修补领域的“金标准”。其优点为:①适用于多数的腹股沟疝(Ⅱ一Ⅳ型成人腹股沟疝,包括复合疝);②疗效确切,术后很快恢复日常工作生活;③从技术层面讲,学习曲线短,易掌握。
   但就该术式的原理及实践工作中我们也发现了以下缺点或不足:①从疝修补理念上,Lichtenstein修补腹股沟盒的后壁,而不是针对耻骨肌区的缺陷进行修补,使其在手术原理上就存在不足之处。从解剖层面来看,Lichtenstein方法比腹膜前修补更靠前,即靠近腹壁的浅层),补片的覆盖面也较小,这是最大的不足。②该方法无法修补股疝。③修补过程中须将补片缝合、固定.而此过程中可能伤及神经。因此有部分病人可能会出现腹股沟区慢性疼痛,越来越多的研究显示,术后病人发生局部慢性疼痛与缝合的多少呈正相关。④该术式修补完成后。精索放在补片上方.而输精管不是一单纯的管道,其是由平滑肌包绕的肌性管道,由于补片粘连后形成的瘢痕可能会对男性术后的性功能造成影响,具体可表现为射精痛、逆向射精等。⑨Lichtenstein手术中应选用合适的补片。如采用质量重的厚补片。由于异物反应重会很快形成瘢痕。因此应减少缝合.但瘢痕又可对男性性功能造成影响:如选用网孔大的轻质补片或膨化聚四缀乙烯补片,又须缝合固定确切。所以很难两全齐美,术者必须对上述问题充分了解,权衡利弊,作出选择。

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